１．ご本人について
| お名前 |
| フリガナ |
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| 郵便番号 |
| 都道府県 |
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都道府県以下
の住所 |
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Eメールアドレス
（パソコン用） |
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| TEL |
| FAX |
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２．保護者様について (社会人などで保護者がいらしゃらない場合は「本人」と ご記入ください．）
下の２つは、ご本人と異なるもののみ ご記入ください。
３．コース、受講学年、指導料月額 （［コース］と［料金］のページをご参照ください。）
コースを複数書かれた場合は「無料お試しにするコース」（１つだけ）を○で囲んでください。
教 科
（英語、数学） | コース
（例： A 標準） |
受講学年
（例： 中２） |
指導料月額 |
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| 円 |
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| 円 |
|
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| 円 |
４．マイテキストコースをご選択の場合のみご記入ください。
５．ご希望 答案FAX曜日（トップページの「生徒さん募集状況」の表で、○ が入っている曜日からご選択ください。 選択された曜日の中からマイFAX曜日を決めさせていただきます．）
| 教 科 | 選択した曜日を○で囲んでください。 |
| 英 語 | 日 月 火 水 木 土 |
| 数 学 | 日 月 火 水 木 土 |
６．紹介者がいらっしゃいましたら、その方（１名様）についてご記入ください。
| お名前 |
| フリガナ |
|
Eメールアドレス
（パソコン用） |
| TEL |
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コースについて、下記のことをご注意ください。
１コースのみ１カ月間無料です。
したがって、１コースだけお申し込みの場合は、自動的に１カ月間無料となります。
ただし、「マイテキストコース（2）」 は上記の対象外で、有料です．
下記のコースは１カ月間無料お試しの対象外で、はじめから有料となります。
*マイテキスト（2）コース。
*２つ以上のコースを書かれた場合は、「無料お試しにするコース」に指定したコース以外。
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